3.-DIAGNÓSTICO DE CÁNCER: ($600.000) Se abonará ante la presencia de un tumor maligno caracterizado por el crecimiento y dispersión incontrolable de células malignas y la invasión del tejido, incluyendo leucemia (excepto leucemia linfática crónica), se excluye canceres no invasivos in-situ, tumores por la presencia de cualquier virus de inmunodeficiencia humana y cualquier cáncer de piel con excepción del melanoma maligno. El diagnostico positivo deberá ser confirmado por prueba patológica positiva.
4.-ENFERMEDADES CRÍTICAS: ($440.000) Se hace presente al diagnóstico positivo de alguna de las siguientes enfermedades:
4.1-INFARTO AL MIOCARDIO. Necrosis del miocardio a consecuencia de hipoxia aguda. El diagnostico deberá incluir los cuatro ítems siguientes:
- Historia de dolores en el pecho
- Alteraciones de Electrocardiograma que confirma la lesión miocardio
- Enzimas cardiacas elevadas
- Estudio radioisótopo del musculo cardiaco
4.2-APOPLEJÍA. Accidente cerebrovascular que cause secuelas neurológicas durante más de veinticuatro (24) horas incluyendo destrucción del tejido cerebral por trombosis, hemorragia o embolia de fuente extracraneal. Deberá existir prueba de disfunción neurológica ya sea reversible o irreversible.
4.3-INSUFICIENCIA RENAL. Es la falla renal en su última etapa que se presenta como insuficiencia crónica irreversible en el funcionamiento de ambos riñones, a raíz de la cual se instituye diálisis renal regular permanente o se lleva a cabo un trasplante renal.
4.4-BY-PASS DE LAS ARTERIAS CORONARIAS. Cirugías realizadas para corregir estenosis u oclusión de dos o más arterias coronarias mediante la técnica de bypass en personas que presentan síntomas de angiopatía aguda. Se excluye toda otra técnica que no requiera la apertura quirúrgica del tórax, tales como la angioplastia o tratamiento laser.
4.5-TRANSPLANTE DE ÓRGANOS. Trasplante de corazón, pulmón, hígado, páncreas, riñón o medula espinal. El diagnóstico y la recomendación de trasplante deberán ser efectuadas por al menos dos médicos especialistas, uno de ellos a ser designado por la compañía, y deberá, fehacientemente, concretarse la operación.
4.6-ESCLEROSIS MÚLTIPLE. El diagnostico inequívoco realizado por un especialista en neurología confirmando anomalidades neurológicas persistentes moderadas con daños funcionales sin que el asegurado deba necesariamente hallarse confinado a una silla de ruedas. La enfermedad es marcada por la degeneración de tejido neuronal endurecido en el cerebro o en la medula espinal manifestado por la parálisis, y/o neuritis óptica. Se caracteriza además por episodios de exacerbación y remisión. El diagnostico se fundamenta por la historia y los análisis físicos del fluido cerebro-espinal. Un ataque prematuro o un episodio aislado de esclerosis Múltiple no constituirá Esclerosis Múltiple a los efectos de la póliza. En ningún caso la compañía pagara un beneficio si el primer episodio ocurrió con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la presente.
4.7-DISTROFIA MUSCULAR. Enfermedad hereditaria caracterizada por la pérdida progresiva de los músculos. El diagnostico deberá ser efectuado por un médico especialista y deberá estar fundamentado en síntomas clínicos y la historia genética del paciente (estudio cromo somático o historia genética familiar). El informe de cualquier biopsia muscular o electromiografía no constituirá por sí mismo el diagnostico.
4.8-PARÁLISIS. Perdida completa y permanente del uso y movimiento de brazos o piernas debido a la parálisis. Un médico especializado deberá realizar el diagnóstico y determinar que la pérdida del uso de los miembros es permanente. La parálisis deberá ser continua y permanente durante al menos doce (12) meses consecutivos desde el inicio de la enfermedad. Se requiere evidencia documentada de la causa de la parálisis.
5.-OPERACIONES EN EL APARATO DE LA VISIÓN: ($220.000) Deberá acreditar haber sido sometido a alguna de las operaciones en el aparato de la visión contempladas en el listado de beneficios del Anexo y siempre que el origen de la enfermedad o accidente que genero la necesidad de efectuar la intervención quirúrgica se hubiese producido durante la vigencia de esta póliza. No se cubrirán condiciones preexistentes a la fecha de inicio de vigencia de la presente. Se excluyen expresamente como cobertura por el presente contrato las operaciones de miopía, astigmatismo y similares.
6.-AYUDA ECONÓMICA POR FALLECIMIENTO: ($200.000) Presentando el acta de Defunción, se entregará esta ayuda, únicamente a la/s persona/s designada/s en la presente solicitud de adhesión como “beneficiaria”. El presente servicio será prestado debiendo poseer, indefectiblemente, las últimas seis (6) cuotas consecutivas pagas, previas al fallecimiento.
7.-TELEMEDICINA GPL GRUPO PRO LÍDER: Interacciones de video consultas médicas: Demanda espontánea (consulta de guardia); Programada; Consulta de texto (chat); Registro personal de salud (Historia clínica actualizada).
Para utilizar el servicio, deberá tener una (1) cuota paga, en su totalidad.
8.-COBERTURA ÓPTICA: Titular, Adherente y Adicionales del grupo familiar enumerados en la solicitud de venta: Dispondrán de un par de anteojos completo sin cargo, hasta un máximo de $96000, para ver de lejos o cerca, y que consta de cristales estándar “orgánicos blancos stock” con armazón a elección según disponibilidad de “GPL Grupo Pro Líder”. El servicio será prestado una vez al año, a partir de la segunda (2) cuota paga en su totalidad.
9.-SERVICIO CENTRAL DE TURNOS: Línea exclusiva de 09.00 a 17:00 hs donde el asegurado podrá comunicarse para solicitar turno con médico clínico o especialista de forma presencial: Clínica médica, Traumatólogo, Cardiólogo, ginecología, Pediatría, Psicología. EL PRESENTE SERVICIO SE PRESTARÁ SIN LÍMITE DE MONTO Y HASTA 3 EVENTOS MENSUALES. El servicio será prestado a partir de la segunda (2) cuota paga en su totalidad.
10.-SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA: Atención oftalmológica programada: El CLIENTE podrá solicitar turno programado para diagnóstico e indicación oportuna de tratamiento. Estas consultas son atendidas ambulatoriamente en centros especializados asignados por nuestra central telefónica. EL PRESENTE SERVICIO SE PRESTARÁ CON UNA COBERTURA MÁXIMA POR EVENTO HASTA $58.000, HASTA 3 EVENTOS MENSUALES
Exclusiones:
10.1.- Procedimientos quirúrgicos oculares y/o cirugías electivas oculares de cualquier índole.
10.2.- Procedimientos quirúrgicos oculares que sean generados por emergencias oftalmológicas y necesiten tratamiento quirúrgico u hospitalización del afiliado.
10.3.- Emergencias producidas por crisis aguda glaucomatosa
10.4.- Consulta y/o evaluación por motivos estéticos
10.5.- Consultas y/o tratamientos de afiliados con infecciones por VIH-SIDA.
10.6.- Hospitalización
10.7.- Cirugía Láser
10.8.- Cirugía Cosmética
10.9.- Terapias y/o Rehabilitación Visual
10.10.- Estudios histopatológicos o biopsias
10.11.- Radioterapias y/o Quimioterapias
10.12.- Prótesis Oculares
10.13.- Lente intraocular
10.14.- Tratamiento de enfermedades congénitas
El servicio será prestado a partir de la segunda (2) cuota paga e en su totalidad.
11.-ORTOPEDIA POR ACCIDENTE: (muletas, Walker, muñequeras, inmovilizadores etc.). A solicitud del CLIENTE y solamente en casos derivados de accidentes, se coordinará dicho servicio o en su defecto se operará por reintegro con la presentación de factura electrónica o física. EL PRESENTE SERVICIO SE PRESTARÁ CON UNA COBERTURA MÁXIMA POR EVENTO HASTA $58.000, HASTA 2 EVENTOS AL AÑO. Quedan excluidos del servicio aquellos accidentes provocados producto de estado de ebriedad o drogas, si el CLENTE es parte de un hecho sedicioso o delito, o por intento de suicidio.
El servicio será prestado a partir de la segunda (2) cuota consecutiva paga en su totalidad.
12.-ESTUDIOS:
12.1.- Radiografías de cualquier parte del cuerpo – HASTA $58.000 Y 3 EVENTOS AL AÑO. Carencia 30 días
12.2.- Ecocardiograma con Doppler color- HASTA $58.000 Y HASTA 1 evento al año. Carencia 60 días
12.3.- Estudio oftalmológico – Estudio oftalmológico (Fondo de ojo y Campimetría- Carencia 30 días- HASTA $58.000 Y HASTA 1 EVENTO AL AÑO.
12.4.- Electrocardiograma+ Informe- HASTA $65.000 Y HASTA 1 EVENTO AL AÑO.
13.-DESCUENTO EN FARMACIAS: Cobertura hasta el 40% y hasta $16.500 por receta y 3 eventos / recetas al año, en medicamentos recetados por accidente / lesiones súbitas derivados de lesiones súbitas incluidos en PMO, no incluye preexistencias ni crónicas, recetas emitidas por consultas a través de Central de turnos y / recetas electrónicas emitidas a través de servicio de telemedicina. –
Exclusiones:
13.1.- Medicamentos y/o Productos de Venta Libre.
13.2.- Pastas, Polvos o Líquidos Dentífricos.
13.3.- Fórmulas Especiales o artículos para limpiar o fijar dentaduras.
13.4.- Callicidas 6.1.5. Cepillos de todo tipo.
13.6.- Productos de perfumería, tocador y belleza.
13.7.- Productos para la estética corporal.
13.8.- Accesorios médicos tales como instrumental de cirugía, jeringas, productos para diagnóstico, termómetros, atomizadores, inhaladores, nebulizadores.
13.9.- Herboristería, Recetas Magistrales y productos Homeopáticos.
13.10.- Productos para contraste radiológico y de diagnóstico.
13.11.- Productos o sustancias alimenticias y dietéticas en general.
13.12.- Material radiactivo.
13.13.- Gammaglobulinas inespecíficas o polivalentes.
13.14.- Medicamentos importados no autorizados por Salud pública
13.15.- Anorexígenos. 6.1.16. Productos para la disfunción sexual masculina.
13.17.- Anestésicos.
13.18.- Parches de nicotina
13.19.- Productos alimenticios
13.20.- Hemoderivados y sustitutos de la sangre.
13.21.- Productos de presentación y/o uso hospitalario.
13.22.- Prótesis y ortesis
13.23.- Retrovirales
13.24.- Vacunas
13.25.- Psicofármacos
El servicio será prestado a partir de la segunda (2) cuota paga consecutiva en su totalidad.
14.-EXÁMENES DE LABORATORIO: Comprende aquellos contemplados en el Nomenclador Nacional. Están incluidos dentro de los exámenes cubiertos: sangre y orina completos, hemograma, glucemia más Creatinina, Hepatograma completo, HDL, LDL, Triglicéridos, Uricemia, TSH. EL PRESENTE SERVICIO SE PRESTARÁ CON UNA COBERTURA MÁXIMA POR EVENTO HASTA $65.000 POR EVENTO Y HASTA 3 EVENTOS AL AÑO.
Exclusiones:
14.1.- Endocrinología y metabolismo
14.2.- Hematología
14.3.- Inmunología
14.4.- Drogas
14.5.- Bacteriología y virología especializada.
14.6.- Exclusiones y limitaciones de asistencia médica prestaciones. Sin perjuicio de otras limitaciones especificadas en este reglamento en virtud de su naturaleza limitada y complementaria de otras coberturas médicas que posee el CLIENTE, se encuentran expresamente excluidas de los servicios contratados las siguientes prestaciones:
14.7.- Todo tipo de internación clínica, incluso la de urgencia o de emergencia o internación quirúrgica y cirugía.
14.8.- Terapia intensiva o unidad coronaria en centros asistenciales.
14.9.- Terapias alternativas.
14.10.- Maternidad, parto, patología del embarazo.
14.11.- Tratamiento neonatal
14.12.- Trasplantes
14.13.- Traslados programados en ambulancias o traslados en ambulancias para efectuar estudios complementarios de diagnóstico y tratamiento.
14.14.- Hemodiálisis y diálisis peritoneal.
14.15.- Prácticas en etapa experimental.
14.16.- Todo tipo de tratamientos (Histocompatibilidad, esterilidad, geriatría, obesidad alteraciones y/o enfermedades derivadas del alcoholismo, toxicomanía e intoxicaciones autoprovocadas, HIV, enfermedades oncológicas, trastornos de la alimentación, entre otros.
14.17.- Lesiones causadas por el estado de enajenación mental, en estado de ebriedad o bajo influencia de estupefacientes o alcaloides; Lesiones autoprovocadas o causadas por tentativa de suicidio o por la participación en la comisión de delitos o riñas, salvo a aquellos casos de legítima defensa.
14.18.- Prótesis y órtesis de cualquier naturaleza.
14.19.- Prácticas de alta incidencia y bajo costos.
14.20.- Las prácticas de diagnóstico y laboratorio.
15.-SERVICIO DE ASISTENCIA PSICOLÓGICA VIRTUAL Y/O TELEFÓNICA: Asesoramiento Psicológico: a solicitud del CLIENTE, transferiremos su llamado con un profesional para que virtualmente o telefónicamente se realice la contención y asesoramiento. El profesional que se designe, asesorará y contendrá al CLIENTE en cualquier situación, sugiriendo qué cosas hacer y ayudándolo ante la situación que se encuentre. Mediante la contención psicológica se intentará fortalecer los recursos emocionales del CLIENTE. Se resaltará principalmente el carácter productivo del sujeto, su pertenencia social y sus redes de apoyo y se apelará a la colaboración del entorno familiar para la elaboración exitosa de la pérdida. EL PRESENTE SERVICIO SE PRESTARÁ SIN LÍMITE DE MONTO Y HASTA 12 SESIONES AL AÑO Y HASTA 1 POR MES.
El servicio será prestado a partir de la segunda (2) cuota paga consecutiva en su totalidad.
16.-ASISTENCIA LEGAL Y CIVIL: Asesoramiento de un profesional Jurídico capacitado, le proporcionara información y consejo sobre sus derechos, sobre el funcionamiento del sistema jurídico y sobre cómo puede afectarle. SIN LÍMITE DE MONTO Y HASTA 12 SESIONES AL AÑO.
El servicio será prestado a partir de la segunda (2) cuota paga consecutiva en su totalidad.
OBSERVACIONES: A los efectos de las coberturas del punto 3, 4 y 5, no se abonará indemnización alguna a menos que la enfermedad crítica sea confirmada por un médico clínico habilitado y matriculado y acreditada mediante el diagnostico positivo de Médico Patólogo legalmente habilitado y matriculado (cuando la compañía lo considere pertinente) quienes deberán fundamentar sus opiniones exclusivamente en la definición de cada enfermedad en particular contemplada en la presente luego de considerar el examen histológico y los diagnósticos clínicos basados en la historia clínica del paciente, exámenes físicos, radiografías y/o cualquier otro análisis de laboratorio, siempre que sobre dichas patologías NO se determine el carácter de preexistentes.
CARENCIA: Se establece un periodo de carencia de tres (3) meses consecutivos e ininterrumpidos desde la aceptación y alta del presente convenio de adhesión, debiendo el Beneficiario cumplir con el pago de las respectivas cuotas que se generen para poder acceder a los beneficios indicados en los puntos (3) [diagnóstico de cáncer] (4) [Enfermedades críticas] y (5) [operaciones en el aparato de la visión]. El referido periodo de carencia, no será aplicable en los casos en que la necesidad de efectuar la intervención quirúrgica se origine como consecuencia de un accidente según el punto número cinco (5).
PREEXISTENCIA: No se abonará indemnización alguna en caso de que se diagnostique al asegurado una enfermedad crítica antes o durante la carencia mencionada en nota aclaratoria. Es decir, deberán transcurrir 90 días desde el pago de la primera cuota, y las subsiguientes hasta llegar a la tercera, para poder gozar de los beneficios indicados en los puntos 3, 4 y 5 del presente.
17.- AYUDA ECONOMICA POR DESPIDO (AED)
- *ATENCION: El presente es un SERVICIO OPCIONAL. Este servicio no está incluido en el presupuesto principal. Puede solicitarse de manera independiente.
Valor actual: Pesos Seis mil ($ 6.000), el cual podrá variar. Consulte previamente.
Coberturas Incluidas:
-
Desempleo Involuntario: Cubre casos donde el desempleo no sea provocado de manera deliberada por el asegurado.
-
Invalidez Total y Temporal: Aplica cuando el asegurado no pueda desempeñar su actividad laboral de manera autónoma debido a una enfermedad o accidente. Esta cobertura está referida a trabajadores autónomos y no personal en relación de dependencia.
Condiciones Generales:
- Los servicios serán brindados a partir del pago de la segunda (2a) cuota consecutiva.
- Los asegurados deben tener una edad mínima de 18 años y no superar los 65 años.
- En caso de siniestro, se abonarán tres (3) cuotas consecutivas de $200.000 mientras el asegurado permanezca desempleado o en estado de invalidez.
o Requisitos Generales:
o a) Antigüedad Mínima en el empleo: 24 Meses – Período de Reempleo 12 meses (Reempleo es si la persona pierde el trabajo, se la indemniza con el seguro y luego entra en otro trabajo, para volver a gozar del beneficio debe, al menos, permanecer 12 meses en el nuevo empleo).
o b) Personal Contratado (administración pública)- Antigüedad Mínima: 60 Meses.
o c) Período de Carencia: 60 días.
o d) Período de Espera – Desempleo: 60 días (Es el periodo que transcurre desde que ocurre el hecho hasta que se empieza a gozar del beneficio)
o e) Período de Espera – Invalidez: 30 días. (Es el periodo que transcurre desde que ocurre el siniestro hasta que se empieza a gozar del beneficio)
Requisitos para acceder a la cobertura:
* Para casos de invalidez:
- Notificar el siniestro dentro de los 30 días de ser conocido, salvo casos fortuitos o de fuerza mayor.
- Presentar constancias médicas que acrediten la invalidez.
* Para casos de Despido:
Se deberá presentar la siguiente documentación:
- Notificación de despido.
- Acta de conciliación.
- Comprobante de la quiebra del empleador.
Exclusiones de Cobertura:
Desempleo:
- Programas previos anunciados por el empleador que impliquen reducción de personal.
- Jubilación, pensión o retiro del asegurado.
- Extensión voluntaria de la relación laboral (por renuncia o acuerdo mutuo).
- Pérdida de empleo notificada antes del inicio de la vigencia del seguro.
- Despido justificado.
- Desempleo ocasionado deliberadamente por el asegurado mediante actos ilícitos. Invalidez:
- Tentativa de suicidio del asegurado.
- Participación en actividades ilícitas.
- Accidentes provocados intencionalmente o por culpa grave del asegurado.
- Duelo o riña, salvo en casos de legítima defensa.
- Consecuencias directas o indirectas del abuso de alcohol.
- Consumo indebido de drogas o narcóticos, salvo prescripción médica.
